В цирке всем детям бывает очень. Идем с ребенком в цирк! Когда, как и зачем

ЦЕЛЬ ОПЕРАЦИИ

Результат операции прежде всего зависит от опыта хирурга. Особая осторожность при обращении с тканями полового члена, а также применение увеличительной оптики крайне важны для успешного устранения гипоспадии. Необходимо также владеть техникой выкраивания и перемещения кожных лоскутов, знать приемы и методики, применяемые в пластической хирургии. Рану ушивают в 2-3 слоя тонкими нитями так, чтобы линии швов не накладывались друг на друга. Изучения рисунков, отражающих этапы операции, и пояснений к ним недостаточно для самостоятельной деятельности; необходимо овладеть техникой данного вмешательства под руководством опытного наставника. Хирургу, занимающемуся лечением больных гипоспадией, нужно владеть возможно большим числом способов пластики, поскольку успех лечения прежде всего зависит от выбора в каждом случае оптимального вмешательства.

ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ

Иногда за 5 и за 2 нед до операции внутримышечно вводят тестостерон (25 мг тестостерона пропионата и 110 мг тестостерона энантата) из расчета 2 мг на 1 кг массы тела. В результате головка полового члена увеличивается, что облегчает манипуляции на ней. Кроме того, введение тестостерона способствует увеличению крайней плоти и улучшению ее кровоснабжения (Davits et al., 1993). Хирургу и медсестрам следует поддерживать постоянный контакт с родителями, которые должны быть информированы о сути операции и прогнозе.

ВЫПОЛНЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

За 1 день до операции необходимо созвониться с родителями и убедиться в том, что они следуют полученным инструкциям. Родители с ребенком приезжают в клинику за 2 ч до операции и письменно подтверждают свое согласие (если это не было сделано раньше). Вне стен операционной ребенка и родителей знакомят с анестезиологом и персоналом, участвующим в операции.

Премедикацию проводят по назначению анестезиолога. Для вводного наркоза можно использовать галотан, для основного - изофлюран. Для мониторинга жизненно важных функций больного используют обычный стетоскоп или вводимый в просвет пищевода эндостетоскоп, допплеровский датчик АД, датчик ректальной температуры. В качестве местного анестетика применяют бупивакаин, для обезболивания после операции его можно вводить эпидурально (в область сакрального отдела спинного мозга). Желательно, чтобы кто-нибудь из персонала поддерживал связь с родственниками ребенка и информировал их о ходе операции.

После операции на некоторое время ребенка помещают в восстановительную палату, а затем передают родителям. Отпускают ребенка, когда он окончательно проснулся и может самостоятельно пить. Родителям объясняют, как обращаться с уретральным катетером. Кроме того, на случай появления каких-либо вопросов они должны иметь возможность в любое время связаться с лечащим врачом или его помощниками. На всякий случай в стационаре должно быть свободное место для экстренной госпитализации. На следующий день лечащему врачу необходимо справиться о состоянии ребенка.

Профилактика инфекционных осложнений

Обработка наружных половых органов

Способы коррекции

При умеренно выраженной хорде дистального отдела показана пластика наружного отверстия уретры тубуляризированным лоскутом по Мюстарде, хотя иногда можно выполнить пластику наружного отверстия уретры и головки полового члена. Если хорда выражена на значительном протяжении, но наружное отверстие уретры располагается на дистальной половине ствола полового члена, оптимальной является пластика поперечным островковым лоскутом по Дюкетту. Если наружное отверстие уретры располагается проксимальнее, следует выполнить двухмоментную операцию. На 2-м этапе существует опасность ротации полового члена. Лучше всего в такой ситуации подходит пластика двусторонним островковым лоскутом по Асопе (Asopa). Не следует прибегать к послабляющим разрезам на тыльной поверхности (по Брауну). В преобладающем большинстве случаев применимы меатогланулопластика, пластика перимеатальным лоскутом по Матью или тубуляризированным островковым лоскутом.

В табл. 3.2 и 3.3 приведены алгоритмы выбора способа коррекции при дистальной и проксимальной гипоспадии в зависимости от степени искривления полового члена.

Таблица 3.1. Выбор способа коррекции

Таблица 3.2. Алгоритм выбора способа коррекции при дистальной гипоспадии

Половой член не искривлен
Нормальной формы
Меатогланулопластика
Пирамидная пластика
Ложе уретры фиксировано в рубцовых тканях
Пластика лоскутом

Таблица 3.3. Алгоритм выбора способа коррекции при проксимальной гипоспадии

Неосложненная поверхностно-расположенная хорда
Половой член не искривлен
Пластика лоскутом
Половой член искривлен
Иссечение хорды
Половой член не искривлен
Пластика лоскутом
Половой член искривлен
Пликация белочной оболочки на дорсальной поверхности
Половой член не искривлен
Пластика поперечным островковым лоскутом из крайней плоти
Выполнение пластики уретры 2-м этапом

Одномоментные операции предпочтительнее выполнять в 2 этапа. Во-первых, отсутствует необходимость повторного оперативного вмешательства, а во-вторых, операция производится на неизмененных тканях. Однако никогда не следует обещать ребенку и его родителям, что планируемая одномоментная операция будет последней.

Двухмоментные операции. Сейчас большинство операций выполняют одномоментно и лишь в особых случаях прибегают к двухмоментным. Они рекомендуются урологам, не обладающим достаточным опытом лечения гипоспадии. Им целесообразно пользоваться в таких случаях какой-либо одной оправдавшей себя методикой операции. Особенно показана двухмоментная операция при скротальной или промежностной форме гипоспадии, выраженной хорде и небольших размерах полового члена.

Вынужденный переход к двухмоментной операции. Если во время запланированной одномоментной операции жизнеспособность тканей вызывает сомнения, операцию выполняют в 2 этапа. На 1-м этапе отводят кожу к основанию полового члена и иссекают хорду. При выраженном искривлении полового члена может потребоваться иссечение эллипсовидных участков белочной оболочки на дорсальной поверхности (или пликация белочной оболочки). По срединной линии рассекают головку полового члена. Крайнюю плоть выворачивают и перемещают на вентральную поверхность. На 2-м этапе, выполняемом через 6-12 мес, на вентральной поверхности крайней плоти производят 2 параллельных разреза на расстоянии 1,5 см друг от друга (по Тиршу-Дюплею). Края образовавшегося лоскута выделяют и сшивают между собой, формируя трубку, которую помещают в борозду на головке полового члена. Над сформированной таким образом уретрой ушивают подкожные ткани или лоскуты на ножке из прилежащей влагалищной оболочки. После этого накладывают швы на кожу ствола полового члена.

Повторные операции. Если после первичных операций крайняя плоть сохранена, можно выполнить пластику островковым лоскутом из нее. Можно также использовать тубуляризированный трансплантат из кожи крайней плоти, остающейся на стволе полового члена. Если такая пластика невыполнима, выкраивают трансплантаты из слизистой оболочки полости рта, мочевого пузыря или кожи других участков тела (способы пластики перечислены в той последовательности, в какой желательно их использование).

Следует помнить, что кровоснабжение кожи полового члена осуществляется за счет ветвей многих сосудов (1-й этап), а мясистой фасции - осуществляется ветвями поверхностных наружных половых артерий, которые на одной стороне более выражены, что легко определить путем диафаноскопии. Тыльная поверхность пещеристых тел васкуляризирована слабо; при использовании расщепленного лоскута его толщина должна быть минимальной, тогда в него легче прорастают новые сосуды. Во всех случаях следует создать промежуточный слой между сформированной уретрой и кожей.

Один из способов - удалить часть эпителия с одного края лоскута, сформированного из кожи крайней плоти или ствола полового члена, после чего укрыть его мясистой фасцией (Smith, 1973). С той же целью можно воспользоваться лоскутом из подкожной жировой клетчатки мошонки, из влагалищной оболочки (Snow, 1986; Snow et al., 1986) или из подкожных тканей крайней плоти (формируют лоскут на короткой ножке). Чтобы закрыть дефект большого размера, укладывают расщепленный сетчатый (перфорированный) кожный трансплантат на лоскут из влагалищной оболочки (Ehrlich, Alter, 1996). Хирург, занимающийся лечением гипоспадии, обязан владеть техникой большинства из предложенных пластических операций с тем, чтобы при необходимости выполнить наиболее подходящую для данного больного. Не существует методики, которая подходила бы всем больным.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

Инструменты

Кроме того, необходимы детские зонды, набор головчатых бужей 8-14F для калибровки уретры до, во время и после операции, тонкие зонды для слезных протоков, желобоватые туннельные зонды для выполнения промежностной уретростомии, катетеры Робинсона 8, 10, 12F, детские желудочные зонды 5 и 8F, детский проводник для катетеров, троакар Dow Corning с катетером 8F (Cystocuth), смазывающий гель, резиновый жгут, специальный маркер, игла-бабочка 23-го калибра и шприц, гемостатическая губка, скальпель (№ 15), скальпель Бивера со сменными лезвиями № 39, 64 и 69, наконечники для отсоса Эндрюса и Фразье, офтальмологический биполярный коагулятор; тонкий шовный материал: синтетические рассасывающиеся нити, нерассасывающиеся нити, обычный кетгут, хромированный кетгут; очки-лупы с 3-кратным увеличением или (лучше) операционный микроскоп, позволяющий пользоваться нитями 7-0 и 8-0.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

ИСКУССТВЕННАЯ ЭРЕКЦИЯ (методика Гиттеса-Маклафлина )

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Кровоснабжение головки и уздечки полового члена

Кровоснабжение крайней плоти

Рис.1. Поверхностные артерии полового члена

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

По мере накопления опыта необходимость использования увеличительной техники станет очевидной, особенно если учесть, что от правильного послойного ушивания раны во многом зависит исход операции. При рассечении тканей можно использовать монополярный электрокоагулятор с игольчатым электродом, однако не следует применять его при формировании лоскутов, которые будут использованы для пластики. Лоскуты следует удерживать микрокрючками, не прибегая к помощи пинцетов, так как размозженные ткани никогда не срастаются первичным натяжением. Послойное ушивание должно производиться очень тщательно, с использованием нитей 6-0, 7-0 или 8-0.

Для предупреждения стриктур уретру формируют на катетере. Крайне важно сохранить адекватное кровоснабжение лоскутов и не допускать их натяжения. Для удержания полового члена в нужном положении на головку в переднезаднем направлении колющей иглой шелковой нитью 4-0 или хромированной кетгутовой нитью накладывают держалку (если прошить головку в поперечном направлении, то в последующем формируются 2 маленьких рубца, ухудшающих внешний вид органа).

Жгут, наложенный у основания полового члена, натягивают и фиксируют к простыне зажимом, тем самым половой член удерживается в положении, необходимом для манипуляций на его вентральной поверхности. Под ствол заводят палец и с помощью острых крючков удерживают член в необходимом положении. Во избежание ротации на половой член накладывают несколько держалок, которые также фиксируют к простыне. Края лоскутов сшивают непрерывным вворачивающим швом внахлестку. Лоскуты на головке полового члена над вновь сформированной уретрой должны лежать свободно, натяжение их недопустимо. Ширина лоскута примерно соответствует диаметру формируемой трубки.

Необходимо по возможности накладывать подкожные швы, чтобы уменьшить натяжение кожи. После выполнения пластики для выявления дефектов в уретру вводят жидкость, окрашенную метиленовым синим. Вероятность ишемии тканей снижается, если ушить подлежащий фасциальный слой и не делать лоскуты слишком длинными. Следует помнить, что при натяжении тканей всегда нарушается их кровоснабжение. Флюоресцеин едва ли поможет в данной ситуации, так как его использование позволяет судить лишь о притоке крови, не давая никакой информации о ее оттоке. В некоторых случаях, несмотря на некроз, удается избежать повторной реконструктивной операции. Для этого иссекают участки некроза кожи и подлежащих слоев в пределах здоровых тканей, после чего из лоскута готовят полнослойный трансплантат и вновь укрывают им дефект. Особая тщательность при этом не нужна, но подравнять края кожи желательно. При формировании ходов вокруг внутрикожных швов их можно вскрыть в перевязочной.

При необходимости круговое рассечение кожи полового члена следует производить по шву, оставшемуся после циркумцизии, даже если он расположен слишком низко. Только в этом случае можно быть уверенным в адекватном кровоснабжении кожи по обе стороны от разреза. При заживлении продольного разреза на вентральной поверхности полового члена и прилежащих участках мошонки образуется постепенно сокращающийся втянутый рубец, поэтому целесообразнее выполнять Z-образный разрез. Недопустимо расположение швов непосредственно друг над другом, что важно для профилактики свищей. Кроме того, желательно, прежде чем ушить кожу над сформированной уретрой, укрыть ее по крайней мере одним слоем неизмененных тканей, например крайней плоти или деэпителизированной кожи ствола полового члена (п. 12). При формировании уретры часто проверяют ее просвет головчатыми бужами, чтобы исключить образование дивертикулов или стриктур. Рану можно орошать раствором канамицина с бацитрацином или нормозолом-R.

ГЕМОСТАЗ

Электрокоагулятором следует пользоваться лишь в случае крайней необходимости. Нет единого мнения о том, какой из видов коагуляции предпочтительнее: менее травматичная монополярная коагуляция игольчатым электродом или коагуляция биполярным электродом, который, хотя и приваривается к тканям, вызывает менее выраженный перегрев окружающих тканей. После пришивания кожных лоскутов кровотечение обычно прекращается. Наложение тугой повязки обеспечивает окончательный гемостаз, при необходимости устанавливают тонкую дренажную трубку для активной аспирации (п. 11).

Сдавливая половой член в области основания (поверх салфетки), можно пережать тыльную артерию полового члена и тем самым обеспечить достаточный гемостаз на время иссечения хорды. Иногда с этой целью на основание полового члена накладывают жгут. После рассечения кожи полового члена и отведения ее к основанию можно наложить жгут непосредственно на ствол полового члена. Каждые 20-30 мин жгут на некоторое время ослабляют, несмотря на начинающееся при этом кровотечение. Именно поэтому при использовании жгута следует более тщательно коагулировать кровоточащие сосуды.

ИСКРИВЛЕНИЕ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Рис.2. Искривление полового члена

Соединительнотканный рубец имеет форму веера, верхушка которого обращена к расположенному проксимально наружному отверстию уретры, а дистальная часть доходит до основания головки (Devine, Horton, 1973). Степень искривления полового члена примерно соответствует степени гипоспадии, однако в редких случаях хорда может образоваться и при нормальном расположении наружного отверстия уретры. Так, у большинства мальчиков при расположении наружного отверстия на уровне венечной борозды есть лишь небольшое вентральное искривление головки полового члена, однако у каждого 3-го имеется выраженная хорда.

Как правило, искривление полового члена требует хирургической коррекции. Самостоятельное выпрямление наблюдается в единичных случаях. Если искривление полового члена сохраняется после мобилизации кожи вентральной поверхности и рассечения гипоплазированной уретры, устранить искривление можно только путем пликации белочной оболочки на тыльной поверхности. Как показывает опыт, иссечение хорды необходимо выполнить на 1-м этапе операции, причем искусственная эрекция - единственный надежный способ оценки достаточности выполненной коррекции.

Иссечение хорды

Для выявления оставшихся участков рубцовых тканей прибегают к искусственной эрекции. Если сохраняется искривление полового члена вследствие слишком короткого ложа уретры или искривления пещеристых тел, необходима коррекция путем продольного рассечения межпещеристой перегородки по дорсальной поверхности с последующей ротацией пещеристых тел с помощью поперечных пликирующих швов, накладываемых над сосудисто-нервным пучком (операция Сноу-Коффа), или путем пликации белочной оболочки по Несбиту на тыльной поверхности пещеристых тел, как описано (операция Баскина-Дюкетта).

Ложе уретры должно оставаться нетронутым с тем, чтобы позже его можно было использовать для создания неоуретры. Только при выраженном искривлении полового члена без гипоспадии можно рассечь ложе уретры, если необходимо разместить трубчатый лоскут. Если угол искривления полового члена превышает 20-30°, можно рассечь белочную оболочку на вентральной поверхности и вшить лоскуты из влагалищной оболочки или стенки вены.

Искривление полового члена без гипоспадии

Если соединительнотканный тяж иссекают вместе с белочной оболочкой, необходимо закрыть образующийся дефект кожным лоскутом по Девину. На участке кожи, лишенном волос, в области верхней передней подвздошной ости маркером очерчивают эллипс размером 2х3 см. Острым скальпелем иссекают эпидермис с размеченного участка. Выкраивают кожный лоскут и удаляют с него жировую клетчатку. Подкожную жировую клетчатку ушивают узловыми швами, кожу -непрерывным внутрикожным швом синтетической нерассасывающейся нитью, которую в нескольких местах выводят наружу, чтобы легче было ее удалить после заживления раны. (При альтернативном способе закрытия дефекта кожу донорского участка растягивают, мобилизуют прямоугольный расщепленный лоскут и отворачивают его.

Берут дермальный трансплантат и образовавшийся дефект вновь укрывают расщепленным лоскутом.) Мобилизуя и приподнимая губчатое тело, смещают наружное отверстие уретры в проксимальном направлении. На вентральной поверхности белочной оболочки полового члена в области максимального изгиба производят двусторонние поперечные разрезы. Лоскут разрезают пополам и подгоняют по размерам к образовавшимся эллипсам. Каждый из лоскутов фиксируют 4 П-образными и 1 внутрикожным швом синтетической рассасывающейся нитью 5-0. После подшивания лоскутов, необходимых для коррекции искривления полового члена, производят пластику уретры поперечным островковым лоскутом или перемещают крайнюю плоть на вентральную поверхность и закрывают область пластики белочной оболочки с тем, чтобы в последующем выполнить пластику уретры 2-м этапом. Половой член иммобилизуют не менее чем на 2 сут.

При выраженном искривлении полового члена, требующем удлинения уретры, ее реконструкцию можно произвести лишь после выпрямления полового члена путем пликации белочной оболочки на тыльной поверхности или удлинения ее на вентральной поверхности.

Спонтанная эрекция

УШИВАНИЕ РАНЫ

Полидиоксаноновые нити малопригодны для ушивания глубоких слоев раны, так как при контакте с мочой (особенно инфицированной) рассасываются быстрее других. С этих позиций более оправдано использование нитей из полигликолевой кислоты. Для лучшего скольжения в толще ткани можно смачивать синтетические нити жидким вазелином. Для соединения краев кожи можно применять также хирургический клей Tisseel.

ТРАНСПЛАНТАТЫ ИЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЩЕКИ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Трансплантат из слизистой оболочки щеки

Слизистую оболочку удобнее брать не с губы, а со щеки, так как размеры лоскута в этом случае оказываются достаточными для формирования трубки необходимой ширины. С каждой щеки можно взять по одному трансплантату длиной до 6 см. Кроме того, взятие трансплантата слизистой оболочки большого размера из нижней губы может в последующем привести к ее деформации, слизистая оболочка губы содержит железы и не может быть ушита в отличие от слизистой оболочки щеки, на которую можно наложить швы для менее болезненного заживления раны. На 48 ч назначают бензилпенициллин.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом (назотрахеальная интубация не применяется) 2 бригады хирургов; заранее подбирают все необходимые для пластики инструменты.

Рис.3. Большим и указательным пальцами раздвигают пластины ретрактора

Рис.4. На слизистой оболочке губы обозначают границы трансплантата

Скальпелем (№ 15) рассекают слизистую оболочку вдоль длинных краев очерченного трансплантата. Слизистую оболочку отсепаровывают несколько глубже подслизистого слоя. После этого производят разрезы вдоль коротких краев трансплантата. Щечный нерв и сопровождающие его сосуды лежат в толще щечной мышцы; глубже, под мышцей, проходит лицевой нерв, поэтому при взятии трансплантата нельзя задевать мышечный слой. После взятия трансплантата кровотечение останавливают прижатием тампона, при необходимости используют электрокоагулятор с тонким электродом. Для остановки кровотечения после операции ложе лоскута придавливают тампоном, снаружи прикладывают лед.

Дефект слизистой оболочки щеки ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 5-0. При взятии трансплантата из слизистой оболочки губы ложе не ушивают, а лишь обрабатывают бензокаином. На следующий день после операции ребенок может принимать жидкую пищу.

Трансплантат распластывают на специальной пластине, под лупой скальпелем удаляют жировую клетчатку, так как в этом случае приживление лоскута и врастание новых сосудов происходят быстрее. Слизистая оболочка губы толще и, следовательно, более ригидна, чем слизистая оболочка щеки. Если трансплантат из слизистой оболочки губы слишком плотный, можно попробовать удалить часть подслизистой основы, что, однако, не всегда просто сделать.

Рис.5. Чтобы сформировать трубку для замещения дефекта уретры, трансплантат укладывают на катетер подходящего размера

Головку полового члена рассекают на 2 хорошо васкуляризированных лоскута, которыми закрывают сформированную трубку. Можно поступить иначе: удалив необходимое количество ткани, сформировать в головке полового члена туннель и уложить в него тубуляризированный трансплантат. В любом случае нужно, чтобы ширина канала была достаточной. При необходимости во избежание стеноза наружного отверстия уретры можно наложить косой анастомоз или сделать V-образный разрез на головке и образовавшийся клин вшить в клиновидный дефект на конце сформированной трубки.

Края раны головки в области наружного отверстия уретры подравнивают, чтобы после подшивания трансплантата отверстие было на одном уровне с окружающей слизистой оболочкой. После этого ушивают кожу над восстановленной уретрой.

Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером. При дренировании путем эпицистостомии в уретру проводят смазанный вазелином катетер с боковыми отверстиями, конец которого устанавливают ниже наружного сфинктера мочевого пузыря. Этот катетер фиксируют швом к головке полового члена. Иногда устанавливают также тонкий аспирационный дренаж (п. 10) (Winslow et al., 1986).

На область операции накладывают давящую окклюзионную повязку. В течение 2-3 дней ребенок должен быть максимально обездвижен, чтобы не произошло повреждение уретры. Ингаляции амилнитрита помогут предотвратить эрекции. Выпавшую дренажную трубку обратно не вводят.

Назначают антибиотики, мягкую или жидкую пищу (например, мороженое маленьким детям), ежедневные полоскания рта раствором повидон-йода. Катетер в уретре оставляют на 7-10 дней. Ребенка или его мать обучают дилатации наружного отверстия уретры, которую они должны выполнять ежедневно в течение полугода.

Осложнения. При взятии трансплантата возможно повреждение щечного сосудисто-нервного пучка; крайне досадно повреждение лицевого нерва, расположенного под щечной мышцей. Кровотечение в послеоперационном периоде можно остановить прошиванием под местным обезболиванием. При нагноении, которое обычно наблюдается при образовании гематомы, снимают швы, чтобы обеспечить достаточный отток гноя, и назначают антибиотики. В этих случаях дети должны дольше питаться жидкой пищей, продолжая ежедневно полоскать рот раствором повидон-йода.

Трансплантат из слизистой оболочки мочевого пузыря

Рис.6. Брать трансплантат необходимо перед самым замещением уретры

Трансплантат оборачивают вокруг силиконового катетера 12-14F, края сшивают непрерывным вворачивающим швом внахлестку синтетической рассасывающейся нитью 7-0. Операционная сестра должна постоянно увлажнять трансплантат. Катетер с расположенным на нем трансплантатом вводят в культю уретры. Вначале подшивают дистальный конец трансплантата к головке полового члена, затем -проксимальный к культе уретры; излишки тканей при необходимости иссекают.

Рис.7. В мочевой пузырь устанавливают катетер Малеко, который выводят через контрапертуру

Уретральный катетер удаляют не ранее чем через 10 дней после операции, поскольку при пластике слизистой оболочкой мочевого пузыря заживление идет гораздо медленнее, чем при использовании слизистой оболочки щеки. После удаления катетера перед первым мочеиспусканием наружное отверстие уретры обрабатывают неоспорином (смесь бацитрацина, неомицина и полимиксина B). Если мочеиспускание не нарушено, в тот же день закрывают цистостому. В большинстве случаев родителям необходимо дома в течение некоторого времени бужировать наружное отверстие уретры.

К осложнениям операции относятся частичный или тотальный стеноз трубчатого трансплантата, образование дивертикулов, а также стриктур в месте анастомозов. Свищи возникают редко. У многих больных происходит выпячивание избытка трубчатого трансплантата из наружного отверстия уретры. Тщательная подгонка размеров трансплантата при подшивании его к культе уретры позволяет предупредить это осложнение. Регулярное бужирование наружного отверстия уретры в течение 6 мес снижает вероятность его стенозирования или выпадения слизистой оболочки уретры.

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКЦИИ УРЕТРЫ (укрытие дефекта кожными лоскутами по Байерсу )

ПРОВЕРКА ГЕРМЕТИЧНОСТИ ШВОВ

Рис.8. Существует еще один способ проверки герметичности швов

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ

Наиболее простым способом отведения мочи представляется использование детского желудочного зонда 8F с отсеченным павильоном и проделанными на дистальном конце боковыми отверстиями. Такая трубка должна выстоять над устьем уретры на 3 см. Ее вводят по желудочному зонду 3,5F, играющему роль проводника. Воронкообразный конец зонда прошивают и фиксируют к головке полового члена, моча вытекает в пеленку. Воронкообразное расширение на наружном конце зонда препятствует его смещению в мочевой пузырь.

Другой способ позволяет совместить отведение мочи со стентированием уретры. Используют тонкую силиконовую трубку (6F), например трубку Клюге-Ферлита (Kluge-Firlit), применяемую в нейрохирургии для шунтирования спинномозговой жидкости, или современные катетеры с шаровидным расширением на наружном конце, которое препятствует его миграции внутрь мочевого пузыря и позволяет легко подшить катетер к головке полового члена. Катетер проводят до появления мочи, а затем продвигают еще на 3 см. Таким образом, конец катетера оказывается в мочевом пузыре (длину катетера можно рассчитать, если удвоить расстояние от наружного отверстия уретры до основания полового члена и прибавить еще 3 см).

Наружный конец катетера или шарик фиксируют к головке 2 нитями из полигликолиевой кислоты, которые рассасываются через 6-8 дней. При использовании трубки без шаровидного расширения ее завязывают нерассасывающейся нитью, которую фиксируют пластырем к животу. Осторожное проведение катетера позволяет избежать повреждения тканей в области пластики. Конец катетера выводят в пеленку.

Для отведения мочи также можно использовать дренажную трубку 7F с боковыми отверстиями на всем протяжении, подключаемую к системе аспирации Джексона-Пратта. Трубку также фиксируют нитью к головке полового члена.

Рис.9. Для отведения мочи можно использовать также желоб, сделанный из силиконовой трубки

ДРЕНИРОВАНИЕ РАНЫ

Рис.10. Дренажную трубку можно сделать из иглы-бабочки

Не следует пользоваться катетером Фолея, так как он способствует развитию инфекции и не позволяет больному самостоятельно мочиться. Раздутый баллон, как правило, давит на область мочепузырного треугольника, что вызывает выраженные сокращения мочевого пузыря независимо от места введения: через уретру, цистостому или промежностную уретростому. Кроме того, просвет такого катетера всегда меньше, чем обычного катетера того же диаметра. Чем меньше просвет катетера, тем выше риск его обструкции, поэтому надлобковая троакарная цистостомия, хотя и не столь безопасна, как открытая, позволяет лучше дренировать мочевой пузырь, чем катетер. Используют катетер Cystocath 8F, который выводят в пеленку. Промежностную уретростомию выполняют крайне редко.

Сокращения мочевого пузыря могут привести к несостоятельности швов трансплантата. Для предупреждения этого осложнения каждые 8 ч ректально вводят 1/3 свечи, содержащей метантелина бромид и опиум. Кроме того, детям до 1 года внутрь назначают метантелина бромид по 12,5 мг 4 раза в сутки, постепенно повышая дозу до 25 мг 4 раза в сутки, а детям более старшего возраста - по 50 мг 4 раза в сутки. Для обезболивания детям грудного возраста назначают парацетамол, в более старшем возрасте - парацетамол с кодеином.

ПОВЯЗКА

Наложение повязки позволяет иммобилизировать половой член, уменьшить отек тканей, а также вероятность формирования гематомы. Даже при безупречно выполненной операции результат может оказаться неудовлетворительным из-за неправильного наложения повязки. Применяются 2 вида повязок: закрытые и частично открытые. В любом случае на кожу полового члена наносят вазелиновое масло, которое предотвращает прилипание повязки и облегчает ее последующее удаление. Закрытая повязка обеспечивает ране покой и несколько сдавливает ее, она более удобна, но не позволяет осмотреть область операции. Варианты различных повязок приводятся ниже.

1. Простая повязка из салфеток, пропитанных ксероформом, которые снаружи покрывают ватой. Повязку фиксируют пластырем.
2. На рану можно наложить неклейкую салфетку (Telfa), которую частично окутывают сложенной салфеткой размером 10х10 см и прижимают половой член к животу. Повязку фиксируют 2 полосками пластыря шириной 5 см к коже живота, предварительно обработанной настойкой бензоина.
3. На рану полового члена накладывают салфетку Telfa, которую затем плотно фиксируют, оборачивая половой член салфеткой Duoderm. Сверху повязку покрывают абсорбирующей прозрачной пленкой Tegaderm и фиксируют ее к животу и мошонке.
4. Абсорбирующую прозрачную пленку Tegaderm или Op-site накладывают на салфетку Telfa или непосредственно на половой член, обработанный настойкой бензоина.
5. Еще один вариант открытой повязки: половой член оборачивают синтетической полупроницаемой пленкой Bioclusive. Головку полового члена можно оставить открытой для осмотра, хотя, как правило, в этом нет необходимости.

Повязку снимают через 2-7 дней. Перед тем как привезти ребенка для снятия повязки, родители должны размягчить ее, вым маслом или выкупав ребенка в ванне. Убедившись, что заживление раны проходит без осложнений, родителям рекомендуют во время смены пеленок смазывать область послеоперационной раны мазью с неоспорином (бацитрацин, неомицин и полимиксин B). В последующем ребенка осматривают через 6 нед, а затем через полгода. В течение этого времени родителям следует обращать особое внимание на качество струи мочи и вид полового члена при эрекции.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Для профилактики инфекционных осложнений, связанных с катетером, в течение 3 сут после операции назначают триметоприм. В некоторых случаях для предотвращения стриктуры наружного отверстия уретры родители должны ежедневно расширять его, вводя в просвет конусовидный наконечник от маленького тюбика глазной мази. Можно также расширить наружное отверстие во время осмотра через 2 нед. после операции с помощью тонкого головчатого зонда или бужа, однако это весьма болезненная процедура. Если операция выполнена правильно, диаметр наружного отверстия уретры остается постоянным, какого-либо дополнительного вмешательства не требуется.

После снятия повязки следует ежедневно купать ребенка в ванне. При выписке больного со стентом родителям дают соответствующие инструкции и назначают дату повторного визита для удаления стента (примерно через 10-14 дней). Надлобковый дренаж обычно удаляют через 2 нед. Оценивать струю мочи и осматривать ребенка следует через 1, 2, 4 и 6 нед, а затем через 6 мес, 1, 3 года и 6 лет. Необходимость в урофлоуметрии возникает редко, однако следует помнить, что она позволяет выявить бессимптомную стриктуру.

Комментарий Л. Кроованда (L. Kroovand)

ОСЛОЖНЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение бывает редко. Если в конце операции не удается произвести достаточный гемостаз, подкожно устанавливают миниатюрный аспирационный дренаж. Накладывают умеренно давящую повязку, предварительно удалив все сгустки крови. Обычно достаточно наложения повязки, однако иногда требуются ревизия раны и опорожнение гематомы. Вероятность развития инфекционных осложнений тем выше, чем больше повреждение тканей, поэтому следует как можно бережнее обходиться с тканями во время операции. Тщательный туалет области половых органов накануне операции, профилактическое введение антибиотиков и обработка операционного поля раствором повидон-йода - необходимые условия профилактики инфекции, однако основная причина развития инфекционных осложнений заключается в ишемии тканей. При появлении признаков воспаления назначают ванночки. Неизбежный после операции отек тканей можно уменьшить наложением давящей повязки, которую снимают через 2 сут.

Возможны и более грозные осложнения. Ишемия может привести к некрозу лоскутов, однако, если подлежащие ткани хорошо кровоснабжаются, это может не отразиться на конечном результате. Обычно ишемия обусловлена натяжением лоскута из-за несоответствия его по размерам дефекту или чрезмерным удалением подлежащих слоев кожи, содержащих сосуды. Отсутствие кровотечения из краев лоскута и побледнение их при наложении швов свидетельствуют о большой вероятности некроза. При некрозе образующийся дефект выполняется грануляциями и после эпителизации практически не отличается от окружающей кожи. Особенно тщательно следует сшивать лоскуты головки после ее расщепления, так как их расхождение приводит к образованию свища.

Повязка не должна слишком сильно сдавливать половой член. Свищи - наиболее серьезное осложнение при коррекции гипоспадии. Вначале их лечат как любую рану с частично разошедшимися краями. Используют стерильный пластырь. Позже можно обрабатывать свищ нитратом серебра для разрушения его эпителиальной выстилки. Свищи небольшого диаметра обычно закрываются самостоятельно. Если при снятии повязки края раны разошлись, их сопоставляют с помощью стерильного пластыря, хотя, как правило, в таких случаях необходима повторная операция. При бережном обращении с тканями отек после операции будет меньше. Спонтанная эрекция у подростков может быть предотвращена приемом диазепама или ингаляциями амилнитрита. Диэтилстильбэстрол для этих целей не применяется.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Стриктуры

Наличие волос в просвете уретры часто приводит к развитию воспаления; если волос мало, их можно удалить с помощью лазера под контролем зрения (эндоуретрально). Если в луковичном отделе уретры на волосе образовался камень, пораженный участок иссекают, дефект замещают лоскутом - кожным или из слизистой оболочки щеки.

Неправильное формирование наружного отверстия уретры

При стенозе уретры на всем протяжении рассекают головку и выполняют пластику перемещенным лоскутом. Вновь сформированный участок уретры закрывают лоскутами головки полового члена. Иногда стенозированный участок рассекают по вентральной поверхности и производят пластику.

При втяжении наружного отверстия уретры выполняют пластику перимеатальным лоскутом по Матью, трубчатым лоскутом по Мюстраде или обычным трансплантатом. При вывороте слизистой оболочки наружного отверстия уретры, наблюдающемся при использовании трансплантата из слизистой оболочки мочевого пузыря, излишки тканей иссекают, однако после этого возможно развитие стеноза. В отдаленном периоде, иногда более чем через 15 лет, возможно развитие склеротического атрофического лишая. В такой ситуации обычно иссекают дистальный участок уретры с последующей пластикой трансплантатом, хотя в некоторых случаях эффективно лечение инъекциями стероидов и бужированием, выполняемым самим больным.

НАРУЖНЫЕ СВИЩИ УРЕТРЫ

Обструкцию следует устранить. При этом необходимо обеспечить отведение мочи, так как в противном случае из-за послеоперационного отека тканей швы могут прорезаться под напором струи мочи. При одновременном иссечении стриктуры и закрытии свищевого отверстия необходимо установить стент. Следует отметить, что оперативное закрытие наружного свища уретры представляет собой весьма сложную задачу, причем при повторных попытках вероятность успешного исхода уменьшается.

Прежде чем решиться на операцию, следует попытаться устранить свищ с помощью прижиганий нитратом серебра. В случае отсутствия эффекта при небольших свищах отслаивают эпителий в области отверстия и вворачивают его внутрь наложением скобки Михала. После этого операцию выполняют не ранее чем через 2 мес.

Все операции по устранению свищей должны проводиться с применением увеличительной техники (очки-лупы или операционный микроскоп). Операция по устранению свища сводится к иссечению свищевого хода, вворачиванию эпителия внутрь с помощью тонких нитей, созданию по возможности дополнительного, хорошо васкуляризированного слоя тканей над свищом, ушиванию подкожных тканей непрерывным швом тонкой рассасывающейся нитью и укрытию этих тканей вновь выкроенным кожным лоскутом, который сшивают с краями раны непрерывным внутрикожным швом.

Простой способ закрытия свища

Следует помнить о возможности косого направления свища. Для определения хода свища можно воспользоваться слезным зондом. При расширении уретры в области свища выполняют пластику по той же методике, что и при иссечении дивертикула. При обширной пластике свища для защиты линии шва по уретре проводят силиконовый катетер. Нужно отметить, что при расположении шва вблизи наружного отверстия уретры, а также на венечной борозде описываемые ниже способы закрытия свища могут оказаться неэффективными из-за худшего кровоснабжения этих участков по сравнению с другими участками полового члена. В таких случаях рассекают стенку уретры от наружного отверстия до свища и закрывают дефект трубчатым лоскутом или перемещенным лоскутом из кожи ствола полового члена или крайней плоти.

Рис.11. Закрытие свища перемещенным лоскутом

А. Намечают линии предполагаемого разреза кожи, который должен окаймлять свищевое отверстие с одной стороны и проходить по довольно подвижной коже - с противоположной. Лоскут должен быть достаточно широким. В свищ проводят катетер 3F и подшивают к краю свищевого отверстия. Подтягивание катетера облегчает иссечение свища.

Б. При крупных свищах выкраивают лоскут больших размеров. После иссечения свища лоскут перемещают на образовавшийся дефект. При расположении свища под венечной бороздой делают поперечный разрез (п. 13, А и Б). При расположении свища на стволе полового члена производят продольный разрез.

В. Используя очки-лупы, двузубыми острыми кожными крючками приподнимают края свищевого отверстия и широко рассекают кожу ножницами для тенотомии.

Г. Мобилизуют кожу в области свищевого отверстия и выделяют свищевой ход по направлению к основанию. Кровоточащие сосуды коагулируют игольчатым электродом. Не доходя до просвета уретры 1-2 мм (предварительно проводят катетер), свищ отсекают.

Д. Синтетической рассасывающейся нитью 7-0 или 6-0 непрерывным швом ушивают свищевое отверстие. При небольшом диаметре свища накладывают 2-3 узловых шва, вворачивая края в просвет уретры. Начало и конец непрерывного шва должны находиться на достаточном удалении от свища. По возможности мобилизуют подкожные ткани и закрывают ими зону шва.

Е. Выкраивают достаточно большой кожный лоскут. Ж. Продвинув лоскут вперед, фиксируют его к подкожным тканям у дальнего края дефекта 2 подкожными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0. Желательно между дефектом и лоскутом уложить дополнительный слой тканей. Сдавив уретру в луковичном отделе, вводят в наружное отверстие жидкость и проверяют герметичность шва.

3. Накладывают непрерывный внутрикожный шов по периметру синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Катетер удаляют. Коллодиумом фиксируют повязку, предварительно высушив кожу, и отпускают ребенка домой. Для более надежного закрытия раны можно выполнить пластику перемещением с поворотом.

Закрытие свища с помощью деэпителизированного лоскута (пластика по Смиту )

Рис.12.Закрытие свища с помощью деэпителизированного лоскута

Рис.13. Закрытие свища в области венечной борозды

Рис.14. Закрытие свищей мошонки и промежности

Рис.15. Закрытие свищей мошонки и промежности

Закрытие больших дефектов

Пластика лоскутом из мясистой оболочки мошонки при сложных свищах

Иссечение дивертикула уретры

Волос в просвете уретры, оказавшийся на кожном лоскуте, обычно не вызывает осложнений. Лишь иногда приходится удалять его. Но при дивертикуле растущий в его просвет волос способствует образованию камней. В таких случаях необходимо выделить и иссечь дивертикул, а если волос располагается на оставляемой стенке уретры, депилировать его.
Перед иссечением дивертикул ретроградно наполняют жидкостью для определения его размеров. В простейшем случае продольно рассекают кожу и стенку уретры, излишки тканей асимметрично иссекают с тем, чтобы в дальнейшем линии швов не наложились друг на друга. Рану ушивают в 3 слоя над предварительно проведенным стентом.

При отсутствии рубцов на вентральной поверхности пользуются более надежным способом. Кожу рассекают по венечной борозде и отводят к основанию полового члена. Дивертикул иссекают. В просвет уретры вводят катетер или стент. Вворачивающими узловыми швами тонкой синтетической рассасывающейся нитью сшивают края дефекта стенки уретры. Ушивают подкожные ткани в виде дупликатуры, после чего внутрикожным швом сопоставляют края кожи. Иссечение дивертикула луковичного отдела уретры.

Рецидив искривления полового члена

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ

При повторных операциях возможны следующие способы пластики. Если после операции сохранилась гипоспадия и можно мобилизовать кожу, выполняют пластику уретры перимеатальным лоскутом или перемещенным островковым лоскутом. При необходимости можно рассечь головку полового члена и, удалив часть губчатой ткани, добиться ее уплощения и затем укрыть дно раны трансплантатом. При ушивании раны применяют внутрикожный шов. Для наложения непрерывного шва используют проленовую нить - после заживления раны ее легче удалить, чем нейлоновую.
При выполнении 2-го этапа используют трубчатый трансплантат, который проводят в сформированный под кожей туннель, или создают трубку из ложа уретры, а затем закрывают ее лоскутами головки.

Во всех случаях для отведения мочи накладывают надлобковую цистостому. При расположении дефекта в средней части ствола полового члена выполняют пластику вентральным трубчатым лоскутом по Тиршу-Дюплею или островковым лоскутом. Для закрытия дефекта в средней части ствола можно использовать любые доступные участки кожи, причем не обязательно непосредственно прилежащие к нему. Можно сформировать островковый лоскут и укрыть им, как правило, неизмененное ложе уретры. Этот способ пластики применяется при устранении стриктуры уретры, при перемещении наружного отверстия уретры на верхушку головки полового члена, а также для закрытия дефекта тканей между проксимально расположенным наружным отверстием уретры и неизмененной уретрой в головке полового члена.

Если кожа ствола полового члена непригодна для пластики, берут трансплантат из слизистой оболочки щеки. Использование для пластики неизмененных тканей дает наилучший результат (п. 6 и 7). Перед иссечением лоскута подготавливают ложе уретры. Рассекают кожу по венечной борозде и отводят ее к основанию полового члена, пораженный участок уретры иссекают. Прежде чем приступать к подшиванию трансплантата из слизистой оболочки щеки, необходимо убедиться в достаточности кровоснабжения тканей в области пластики. Если кровоснабжение ложа уретры не позволяет произвести пластику трансплантатом, рану ушивают. Повторную операцию выполняют через 3-6 мес.

Если в результате нескольких попыток образовался дефект больших размеров, то операцию по его устранению, как правило, следует выполнять в 2 этапа. Вначале удаляют ткани сформированной ранее уретры, образовавшийся дефект закрывают сетчатым трансплантатом, или лоскутом на ножке из влагалищной оболочки, либо одновременно обоими лоскутами. На 2-м этапе производят повторную пластику уретры.

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ГИПОСПАДИЕЙ

2017-01-16 📖 2437

В настоящее время все больше и больше детей рождается с диагнозом «гипоспадия». Если 30 лет назад частота встречаемости гипоспадии составляла 1 случай на 300–400 детей, то сейчас заболевание выявляется у 1 из 150–200 новорожденных мальчиков.

Что такое гипоспадия?

Гипоспадия – это врожденный порок развития наружных половых органов мальчиков, характеризующийся отсутствием части уретры и соответствующим неправильным расположением наружного отверстия уретры (на половом члене, мошонке или даже промежности ребенка). Также для данного заболевания характерно искривление полового члена разной степени выраженности.

Лечение гипоспадии

Лечение возможно исключительно хирургическим способом. Разные формы гипоспадии требуют и дифференцированного подхода. Принимается во внимание не только расположение наружного отверстия уретры, степень искривления полового члена, но и внешне небольшие анатомические аномалии (истончение стенки уретральной трубки, отсутствие губчатой ткани уретры, степень развития крайней плоти и др.), которые влияют на методику операции, длительность дренирования созданной уретры катетером, вид операционной повязки и т.д.

Наиболее распространенной методикой в мире является операция, предложенная американским хирургом W.Snodgrass в 1994 году. В ходе операции по данной методике сохраненная уретральная площадка рассекается по всей длине будущей неоуретры, сшивается в виде трубки и накрывается еще двумя рядами швов из местных тканей.

По словам заведующего урологическим отделением ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, детского хирурга высшей квалификационной категории Олега Васильевича Староверова, в его отделении данная методика используется с момента ее появления и по настоящее время. Кроме этой операции применяются методики, разработанные и запатентованные самим Староверовым. Данные методики позволяют значительно снизить количество послеоперационных осложнений.

В сложных случаях гипоспадии все больше и больше урологов в мире предпочитают выполнять операцию в два этапа. При выраженном искривлении полового члена в ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского операция проходит в два этапа. Вначале производится выпрямление полового члена с использованием внутреннего листка крайней плоти (патент О.В. Староверова). В результате происходит выпрямление полового члена и создается площадка, из которой через 6 месяцев формируется уретральная трубка с наружным отверстием уретры, расположенным на головке полового члена.

Лечение гипоспадии бесплатно по полису ОМС

По полису ОМС лечение гипоспадии осуществляется бесплатно. Плановое оперативное лечение в одной из лучших детских больниц России – ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского – доступно для каждого гражданина РФ вне зависимости от города проживания. Это гарантировано Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 323. Застрахованный гражданин имеет право на выбор города, медицинской организации, соответствующей профилю его заболевания, а также врача-специалиста из штата больницы.

Узнать больше о возможности плановой бесплатной госпитализации по ОМС в эту или другие московские больницы и получить информационную помощь специалиста можно на сайте http://столицаздоровья.рф

Детская городская клиническая больница им. Г.Н. Сперанского

Детская больница № 9 им. Г.Н. Сперанского является одним из крупнейших в России многопрофильным стационаром с богатой историей, штатом высокопрофессиональных врачей и квалифицированных медсестер и самыми современными эффективными методиками диагностики. Предоставление медицинских услуг осуществляется детям от 0 до 18 лет.

Операция при гипоспадии считается одной из самых сложных в детской урологии-андрологии. Опыт хирурга играет огромную роль в результатах лечения.

В ДГКБ № 9 все операции у детей с гипоспадией в течение двадцати лет проводит сам заведующий отделением урологии Олег Васильевич Староверов.

Олег Васильевич Староверов – кандидат медицинских наук, детский хирург высшей квалификационной категории, уролог-андролог. Автор более 60 научных публикаций, двух монографий («Гипоспадия», «Урофлоуметрия») и книги для родителей «У вас родился мальчик».

Ознакомиться с дополнительной информацией о работе врача можно на сайтах: http://staroverov.ru/ , http://hypospadia.ru/ и http://urolog-dgkb9.ru/ .

Оптимальный возраст оперативного лечения гипоспадии, рекомендованный Европейским обществом урологов, – от 6 месяцев до 2 лет. Операция, проведенная в раннем возрасте, минимально сказывается на психике ребенка – он просто не запоминает негативный опыт, и дальнейший процесс полового осознания у мальчика проходит без осложнений.

Но при необходимости операцию можно выполнить в любом возрасте, в том числе и у взрослых мужчин.

Как оформить госпитализацию в детскую больницу № 9 им. Г.Н. Сперанского

Пациентам с прикреплением к любой московской поликлинике можно напрямую записаться на прием к О.В. Староверову (понедельник, 14:00) в Консультативно-диагностическую поликлинику (КДП) больницы.

Врач назначит конкретный день операции и выдаст путевку на госпитализацию. По этой путевке необходимо получить направление на госпитализацию в ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского из местных органов здравоохранения или от участкового педиатра.

Для иногородних пациентов запись производится по телефону горячей линии 8 495 587-70-88. Операторы горячей линии готовы предоставить вам бесплатную информационную поддержку по возможностям первичной консультации и плановой госпитализации. Куратор пациентов поможет решить проблемы с получением направления и оптимизирует процесс госпитализации.

Этапы подготовки к госпитализации

Чтобы получить первичную консультацию в ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, необходимо иметь предварительный диагноз и предоставить все имеющиеся медицинские документы.

Для иногородних пациентов в больнице возможно заочное (онлайн) консультирование. Чтобы его получить, нужно отправить письмо-запрос c подборкой медицинских документов и анализов на имя главного врача больницы, проф., д.м.н. А.А. Корсунского, адрес электронной почты: info@столицаздоровья.рф . От врача или консультационной комиссии вы получите подтвержденный диагноз и в случае положительного решения список обязательных предоперационных анализов и направление на госпитализацию.

Документы и анализы, необходимые для госпитализации в ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского

Для ребенка:

1. Направление на госпитализацию в ДГКБ № 9 г. Москвы из местных органов здравоохранения или от участкового педиатра.
2. Страховой полис ребенка.
3. Ксерокопия страхового полиса ребенка + свидетельство о рождении.
4. Паспорт одного из родителей (опекуна, если есть – ребенка). Для иногородних – копия паспорта.
5. Клинический анализ крови с количеством тромбоцитов, временем кровотечения и свертываемости (указать способ определения) – действителен 10 дней.
6. Общий анализ мочи – действителен 10 дней.
7. Анализ крови на HBS-антиген, HCV-антиген – действителен 2 месяца. Анализ крови на ВИЧ с 15 лет – действителен 2 месяца.
8. ЭКГ, заключение кардиолога при изменениях на ЭКГ – 1 месяц.
9. Анализ кала на гельминты, энтеробиоз, сальмонеллез (матери и ребенку) – действителен 7 дней.
10. Справка-заключение участкового педиатра о возможности оперативного лечения – действительна 3-е суток.
11. Сведения о профилактических прививках + справка о прививке против кори или медотвод.
12. Сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях.
13. Справка об отсутствии контактов с инфекционными заболеваниями за последние 3 недели по месту жительства – действительна 1 сутки.
14. Справка об отсутствии контактов с инфекционными заболеваниями за последние 3 недели по школе или детскому саду/яслям – действительна 1 сутки.
15. Выписка из истории развития и заключение специалиста (если ребенок состоит на диспансерном учете).
16. Рентгенограммы предыдущих исследований.

Для мамы:

1. Справка о прививке против кори до 35 лет, или справка о перенесенном заболевании, или титр антител к кори.
2. Анализ кала на сальмонеллез (имеющим ребенка до 2 лет).

Чтобы минимизировать время ожидания госпитализации, нужно предоставить следующие документы:

1. Ритм спонтанных мочеиспусканий за 3 дня. Учитывается время мочеиспусканий и объем выделенной мочи (в мл).
2. Результаты предыдущих обследований (выписки из стационаров).
3. Рентгенограммы урологических обследований (если проводились ранее).
4. Для поступающих повторно надо иметь ксерокопию предыдущей выписки (сдается в историю болезни в приемном покое).

Противопоказания

Ко времени госпитализации и проведения операции ребенок должен быть полностью здоров: ничем не болеть в течение месяца перед операцией, осмотрен педиатром на предмет других заболеваний, при которых операцию проводить нельзя (например, порок сердца). В этом случае операция откладывается, и ребенок наблюдается у специалистов.

Госпитализация и реабилитация

Если все в порядке, ребенок поступает в отделение на плановую госпитализацию. После осмотра анестезиолога проводится оперативное лечение под общим наркозом. Родители сопровождают своих детей во время всех процедур, которые проводятся только безболезненными методами. Вводный этап наркоза проводится в присутствии одного из родителей. Утром в день операции ребенок не ест и не пьет, ему делается специальный успокаивающий укол. Операция длится, как правило, около 1 часа, после чего ребенок переводится в свою палату. Таким образом, маленький пациент остается без родителей только на время проведения операции.

Срок госпитализации зависит от формы гипоспадии, но, как правило, не превышает 8 дней.

Во время операции больному накладывается специальная фиксирующая повязка и устанавливается уретральный катетер. Обычно дети возрастной группы, рекомендуемой для операции, находятся в памперсах, поэтому ребенку надевают два памперса – один прилежит к телу, а катетер проводится в наружный памперс, куда и отводится моча.

Ребенок не фиксируется после операции, и через пару часов родители могут брать его на руки, а дети постарше уже могут ходить на другой день. Катетер, как правило, удаляется на 7-й день после операции, и на следующий день ребенок выписывается домой.

Что можно считать хорошим результатом?

«Хороший результат – когда ребенок мочится хорошей струей, а внешним видом полового члена довольны и родители, и хирург. В послеоперационный период в условиях КДП больницы им проводится урофлоуметрическое исследование (ребенок мочится в специальный унитаз, соединенный с компьютером, в котором оцениваются параметры мочеиспускания) », – говорит сам О.В. Староверов . Для дальнейшего контроля результатов операции ведущий детский хирург рекомендует проходить контрольные осмотры через 1–2 недели после выписки, через 1, 3 и 6 месяцев, а далее 1 раз в год до 17 лет.

Возможные осложнения

Благодаря высокой квалификации ведущего хирурга осложнения после оперативного лечения гипоспадии в ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского очень редкое явление – 1–2 случая в год. В основном это свищи уретры. В таком случае требуется повторная операция через 6 месяцев – 1 год.

Можно ли лечь в стационар вместе с ребенком?

Да, можно. Один из членов семьи пропускается в отделение по уходу вне зависимости от возраста ребенка с 8:00 до 20:00.

Если ребенку меньше 4 лет, родителю предоставляется спальное место и питание.

Адрес ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского

Шмитовский пр-д, д. 29, корп. 5

• м. «Выставочная», «Международная» – 10 минут пешком по улице Антонова-Овсеенко
• м. «Улица 1905 года» – пешком 30 минут по Шмитовскому проезду или автобус № 12, троллейбус № 18, 54, остановка «Детская больница»
• м. «Краснопресненская» – автобус № 4, 152, 328, троллейбус № 66, остановка «Детская больница»

У всех ли детей с гипоспадией имеется крайняя плоть в виде капюшона?

В силу особенностей эмбриологического развития полового члена и мочеиспускательного канала, кожа крайней плоти практически у всех мальчиков с гипоспадией остается не полностью закрытой по нижней поверхности. В редких случаях гипоспадии с большим наружным отверстием мочеиспускательного канала (мегамеатальная гипоспадия) имеется неизмененная крайняя плоть, и диагноз обычно устанавливают во время циркумцизии.

Как часто встречается гипоспадия?

По частоте встречаемости это второе заболевание после крипторхизма у мальчиков. Частота развития гипоспадии варьирует в пределах 5,2-8,2 на 1000 новорожденных мальчиков, или примерно 1 случай на 200 новорожденных.

Что вызывает гипоспадию?

Гипоспадия возникает вследствие неполного развития уретры. Точная причина неизвестна. В некоторых случаях развитие гипоспадии обусловлено генетическим фактором, однако у большинства пациентов наследственный анамнез не отягощен. Если у новорожденного ребенка имеется гипоспадия, то риск появления второго ребенка с гипоспадией составляет 12 % при неотягощенном семейном анамнезе. Он повышается до 19 %, если гипоспадия имеется у другого члена семьи, например у двоюродного брата или дяди, и до 26 %, если гипоспадия имеется у отца и брата.

Требуется ли мальчикам с гипоспадией урологическое обследование для выявления других аномалий?

Только мальчики с тяжелыми формами гипоспадии и неясным полом, у которых имеются пороки развития яичек (например, крипторхизм), нуждаются в обследовании. До 25 % этих больных имеют увеличенную простатическую маточку или другие женские образования. Обычное обследование при других формах гипоспадии не требуется, так как частота пороков развития у них примерно соответствует таковой во всей популяции в целом.

Какие проблемы могут возникать вследствие гипоспадии?

• Гипоспадия может вызывать отклонение струи мочи при мочеиспускании у вашего сына, особенно в положении стоя, что вызывает определенные трудности
• Косметические/психологические проблемы: необычный вид пениса может оказывать негативное влияние, в частности на взаимоотношения со сверстниками. Во взрослой жизни могут быть проблемы с сексуальной жизнью
• Искривление полового члена во время эрекции может отрицательно влиять или ограничивать сексуальную функцию

Можно ли вылечить гипоспадию?

Да. В этой ситуации нет каких-либо лекарств и Ваш ребенок не "перерастет" гипоспадию. Коррекция гипоспадии производится только хирургическим путем. При условии, что операция выполняется урологом, имеющим опыт в реконструкции гениталий, результат операции обычно успешный. Мы предпочитаем выполнять эти операции в возрасте между 6 и 18 месяцами жизни. В большинстве случаев операция производится в 1 этап и длится от 1 до 4 часов (в зависимости от тяжести гипоспадии). В некоторых тяжелых случаях операция выполняется в 2 этапа.

Какой возраст считается оптимальным для выполнения операции по поводу гипоспадии?

При определении оптимального возраста для хирургического лечения необходимо учитывать эмоциональные аспекты, как в отношении ребенка, так и в отношении семьи. Считается, что идеальный возраст приходится на промежуток между 6 и 15 месяцами, когда уточнены факторы полового осознания, соблюдена настороженность в отношении определения половой принадлежности, определены технические аспекты операции и легче проводить мероприятия в послеоперационный период. Дело в том, что уход за пациентом в этом возрасте значительно упрощается по сравнению с возрастом 2-4 года. Во-вторых, размеры полового члена с 1 года до 3 лет практически не меняются. В-третьих, отведение мочи у грудничка производится трубочкой (катетером) между 2 памперсами, в связи с чем, ребенок не фиксируется, не привязывается и т.д. И самое главное, ребенок до 15-18 месячного возраста не запоминает события, связанные с операцией и пр.

Как выполнить операцию по поводу гипоспадии при маленьком половом члене?

Иногда для индуцирования роста полового члена используется тестостерон. Чаще всего это тяжелые формы гипоспадии, где имеется маленький половой член. Тестостерон назначается за 1.5-2 месяца до операции в виде геля или инъекций. Непосредственно сама операция по поводу гипоспадии способствует увеличению длины полового члена.

Что такое гипоспадийный инвалид?

"Гипоспадийный инвалид" - это старый термин, который применяли в отношении мальчика или мужчины, перенесшего многочисленные операции, направленные на ликвидацию гипоспадийного дефекта. Ранее такие случаи встречались достаточно часто, однако в последнее время число таких пациентов существенно сократилось, что связано с улучшением техники операций и лучшим пониманием сути заболевания.

Задаетесь вопросом,почему мой парень не называет меня по имени .

В чем состоит принцип операции при гипоспадии?

Реконструкцию условно можно разделить на 3 ключевых этапа:

1. Создание прямого полового члена (ортопластика)
2. Реконструкция недостающей части уретры (уретропластика)
3. Пластика головки пениса и наружного отверстия уретры (меатогланулопластика)

Операция выполняется под общей анестезией. После операции пенис будет иметь вид нормального полового члена (как после обрезания). В некоторых случаях (по желанию родителей) мы воссоздаем крайнюю плоть (препуциопластика). После операции обычно в мочевой пузырь устанавливается катетер (трубочка из 100% силикона), который отводит мочу в течение 7-10 дней.

Если операции по поводу гипоспадии выполняли несколько раз, и они оказались неудачными, что еще можно предпринять?

Неудавшаяся операция по поводу гипоспадии - это чаще всего упрек хирургу, так как вся сложность при последующем лечении заключается в выраженном рубцевании полового члена и недостатке кожи для пластики. Часто для создания мочеиспускательного канала требуется пересадка кожи. Несмотря на то, что раньше применяли кожные лоскуты, в настоящее время предпочитают использовать другие ткани, например слизистую оболочку щеки. Это позволяет добиться лучших результатов, как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.

Перечислите наиболее важные технические факторы, обеспечивающие успех операции по поводу гипоспадии.

• Применение хорошо кровоснабжаемых тканей
• Деликатные манипуляции с тканями
• Наложение анастомоза (ушивание тканей) без натяжения
• Избежание перехлеста тканей при накладывании швов
• Тщательный гемостаз
• Тонкий, рассасывающийся шовный материал
• Адекватное отведение мочи

Какие осложнения наблюдаются при хирургическом вмешательстве по поводу гипоспадии?

Целый спектр осложнений, начиная от косметических и вплоть до полного расхождения тканей в области операции. К ним относятся образование уретральных свищей, стриктуры мочеиспускательного канала, стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала, дивертикул мочеиспускательного канала, излишки или дефицит кожи, сохраняющееся искривление и гипоспадия.

Требуется ли отведение мочи во время операции по поводу гипоспадии?

В большинстве случаев отведение мочи является желательным компонентом лечения. Оно позволяет обеспечить заживление тканей и снижает риск образования уретрально-кожных свищей. Несмотря на то, что некоторые авторы предлагают не применять отведение мочи при операциях по поводу дистальной гипоспадии, отведение мочи предоставляет преимущества и, теоретически, способствует меньшей частоте развития осложнений, особенно при сложных реконструктивных операциях. Применение удерживающегося уретрального стента пришло на смену надлобковой цистостомической трубке даже в тяжелых случаях. Надлобковое отведение мочи в некоторых случаях может иметь некоторое преимущество (особенно при повторных операциях и у подростков). Длительность отведения мочи составляет примерно от 1 до 12-14 дней (в среднем 5-7 дней в зависимости от формы гипоспадии).

Какая операция при гипоспадии считается лучшей?

Не существует какого-либо одного наилучшего метода оперативного лечения гипоспадии. Описано более 150 видов операций. В настоящее время наиболее часто используемыми операциями являются операция Snodgrass (TIP), операция продвижения уретры, операция "onlay", операция Bracka, реконструкции с использованием свободных трансплантатов слизистой оболочки щеки.

После операции по поводу гипоспадии

• Обычно ребенку назначаются антибиотики на период стояния мочевого катетера
• Для предупреждения болей в послеоперационном периоде назначаются анальгетики
• Иногда, вследствие стояния катетера, Ваш ребенок может испытывать так называемые спазмы мочевого пузыря (обычно в ночное время). В этих случаях назначается препарат Дриптан (оксибутинина гидрохлорид). Эти спазмы не так опасны для ребенка, сколько дискомфортны. После удаления катетера Дриптан отменяется
• В ходе операции мы выполняем так называемую "пениальную блокаду" (блок нервов полового члена) препаратом Маркаин (Бупивакаин) для предупреждения болей в раннем послеоперационном периоде. Это блок длится 4-6 часов
• После операции мы накладываем специальную повязку на половой член, которая удаляется на 3-5 день после операции

На сегодняшний день в нашей клинике коррекция гипоспадии производится согласно самым современным стандартам и техникам, принятым в Европе и Северной Америке (операции Snodgrass, Mathieu, Bracka (с использованием слизистой щеки), операция продвижения уретры и др., с использованием графтов (трансплантатов) при крайне тяжелых искривлениях полового члена. Мы используем шовный материал и инструментарий ведущих производителей мира, оптическое увеличение (лупы, микроскоп).

Неправильное расположение уретры называется гипоспадией. Это врожденный порок, который встречается у детей любого пола, и поддается хирургической коррекции.

А теперь остановимся на этом подробнее.

Что такое «гипоспадия»?

Гипоспадией называют врожденный порок мочеполовой системы у мужчин. При такой патологии отверстие уретры у мужчин сдвинуто к основанию головки пениса в сторону мошонки или промежности. Такая структурная аномалия влечет за собой неприятные симптомы, травмирование психики ребенка, а также нарушение развития полового члена.

Из-за внутренних структурных изменений пенис мужчины становится искривленным, что приводит к нарушению половой функции. Неправильное расположение уретры вызывает нарушение мочеиспускания и раздражение кожи. Коррекция патологии возможна только хирургическими методами.

Отверстие уретры может быть сдвинуто на разное расстояние относительно нормы. Возможные вариации гипоспадии приведены на фото:

Частота патологии составляет приблизительно 2% новорожденных мальчиков. При этом гипоспадия бывает и у женщин, однако встречается крайне редко.

Патология относится к области урологии, лечением занимается врач уролог. Корректировать структурную аномалию нужно обязательно. Проблема заметна сразу после родов и в дальнейшем может привести к неправильному развитию полового органа. Операция позволяет предупредить осложнения и даст возможность будущему мужчине чувствовать себя полноценным.

Основными признаками гипоспадии считаются:

• отверстие уретры смещено в сторону промежности;
• наблюдается искривление кавернозных тел;
• диагностируется дисплазия крайне плоти.

Причины гипоспадии

Аномалия является врожденной. Она возникает на этапе внутриутробного развития, предположительно на 7-14 неделе беременности, когда формируется замыкание уретрального желоба.

Привести к развитию гипоспадии могут такие негативные факторы, как:

• эндокринные заболевания беременной;
• употребление алкоголя в период вынашивания плода;
• действие токсических веществ (лекарств, химикатов);
• токсикоз на ранних сроках;
• хромосомные заболевания.

Точные причины до конца неизвестны. Некоторые ученые предполагают, что в развитии заболевания могут играть роль экологические факторы, а также употребление беременной продуктов, которые содержат вредные вещества, нарушающие гормональный баланс плода. Часто подобная аномалия наблюдается у мальчиков, зачатых способом экстракорпорального оплодотворения. Генетическая предрасположенность также не отрицается, так как известны случаи гипоспадии в нескольких поколениях подряд.

Часто гипоспадия сочетается с другими нарушениями:

• крипторхизм;
• гидронефроз;
• пузырно-мочеточниковых рефлюкс.

Классификация заболевания

Учитывая степень недоразвития мочеиспускательного канала, гипоспадию классифицируют на такие формы:

Отдельным случаем выделяют нарушение формации кавернозных тел при правильном расположении отверстия уретры. Такое состояние также относится к разновидностям гипоспадии.

По локализации также можно выделить:

• передняя гипоспадия – головчатая и венечные формы;
• средняя – стволовая;
• задняя – мошоночная и промежностная.

Анатомическое нарушение строения уретры приводит к искривлению полового члена, которое также бывает нескольких типов:

• ротационное;
• латеральное;
• вентральное;
• дорсальное.

Симптомы гипоспадии

Особенность расположения уретры влияет на симптоматику заболевания, а также характер искривления полового члена. Симптомы гипоспадии, в зависимости от формы патологии:

• Головчатая – наиболее легкая, а также наиболее частая форма нарушения. Отверстие уретры сужено, что затрудняет мочеиспускание. Искривление полового члена может усиливаться после пубертатного периода и начала половой жизни.
• Венечная – искривление пениса выражено сильно. Мочеиспускание затруднено, моча вытекает тонкой струйкой из-за суженного отверстия. Чтобы не попасть жидкостью себе на ноги, ребенок вынужден в туалете поднимать пенис вверх.
• Стволовая – детям легче мочиться сидя или поднимать половой член вверх. Деформация полового члена очень заметна, эрекция может быть болезненна. В зависимости от локализации уретры на половом члене, сперма может не попадать во влагалище при половом акте.
• Мошоночная – считается наиболее тяжелой формой. Половой член при таком расположении уретры часто недоразвит и искривлен. Отверстие уретры делит мошонку на две части, делая ее похожей на женские большие половые губы. Мочеиспускание возможно только сидя, половая жизнь невозможна. Моча практически всегда попадает на кожу, вызывая ее раздражение и воспаление.
• Промежностная – выход уретры расположен сзади мошонки. У таких пациентов наблюдается недоразвитие полового члена и его маленькие размеры. При рождении бывает сложно определить пол ребенка, так как аномалию путают с адреногенитальным синдромом девочек.

Диагностика гипоспадии

Патология определяется сразу после рождения. Неонатолог осматривает ребенка и диагностирует форму гипоспадии. Если аномалия половых органов не позволяет точно определить пол ребенка, проводится и даже определение кариотипа.

После выявления гипоспадии ребенка отправляют на консультацию к генетику, так как подобное нарушение в развитии может сопровождать другие заболевания. Дополнительно проводится УЗИ почек и мочевого пузыря для оценки их структурного состояния. Очень часто там тоже обнаруживаются проблемы.

Дальнейшее наблюдение ребенка проводится несколькими специалистами – эндокринологом, гинекологом, урологом. Поводится тщательный осмотр ребенка с определением локализации патологии, степени искривления полового члена, нарушения мочеиспускания.

Из дополнительных методов диагностики может применяться МРТ органов малого таза, уретрография, уретроскопия, урофлоуметрия.

Лечение гипоспадии

Лечение возможно только хирургическим методом. Для этого необходима общая работа уролога и пластического хирурга. Целью лечения является восстановление функции полового члена, а также устранение косметических дефектов. Максимально хороших результатов удается добиться при раннем проведении операции (в возрасте 1-3 лет). В будущем такие дети могут даже не вспомнить о своей проблеме. Коррекция может быть выполнена сразу или поэтапно. Выбор тактики происходит при совместной консультации двух врачей.

Устранение аномалии поводится методом меатомии, а также пластическим прикреплением лоскутов и трансплантатов.

После операции пациенту ставят катетер для обеспечения нормального оттока мочи. В некоторых случаях возможно наложение временной цистостомы.

Современные оперативные методики позволяют добиться положительных результатов более, чем в 80% случаев. При этом удается восстановить функциональные способности органа, а также желаемый внешний вид.

Ранняя коррекция обеспечивает нормальное развитие полового члена в дальнейшем, а также исключение психологической травмы у мальчика. После операции пациенты продолжают наблюдаться у уролога до завершения формирования и роста полового члена. Сами молодые люди должны обращать внимание на качество мочеиспускания, эрекции и форму струи мочи.

Осложнения после операции возникают редко, однако в некоторых случаях у пациентов наблюдалась потеря чувствительности, появление свищей или дивертикула.